美國國家食品和藥品監(jiān)管總局
關(guān)于慢性HBV感染藥物研發(fā)的指南 （征求意見稿）
Chronic Hepatitis B Virus Infection: Developing Drugs for Treatment
Guidance for Industry
DRAFT GUIDANCE
該指南草案定稿后，將會代表當(dāng)前食品和藥品監(jiān)管總局（FDA或其代理機(jī)構(gòu)）關(guān)于這個(gè)議題的思考。這個(gè)指南不賦予任何人權(quán)利，對FDA或公眾也不會產(chǎn)生約束。如果符合有關(guān)的法規(guī)或規(guī)章的要求，您可以采用其它的方案。如果您想采用其它的方案，請與封頁上列出的負(fù)責(zé)本指南的FDA工作人員聯(lián)系。
一、引言
本指南的目的是從最初的研究性新藥臨床申請(IND)，到新藥申請(NDA)/生物許可證申請(BLA)，和上市后各個(gè)階段應(yīng)注意的事項(xiàng)對從事慢性HBV感染藥物或生物試劑臨床研發(fā)的申辦方提供幫助。本指南草案旨在為FDA下屬的抗病毒產(chǎn)品部（DAVP）、藥物研發(fā)公司、學(xué)術(shù)界和公眾之間的討論提供一個(gè)提綱。如果申辦方的藥物具有特殊的作用機(jī)制、或申請創(chuàng)新性的治療方法、或使用新型生物標(biāo)記物，F(xiàn)DA鼓勵申辦方通過研究性新藥臨床申請前咨詢會（pre-IND meeting）的方式與DAVP進(jìn)行溝通，以獲得有關(guān)針對性的建議。
本指南不涉及疫苗或其它衍生的血液制品的研發(fā)，因這些是由FDA下屬的生物制品評價(jià)與研究中心負(fù)責(zé)。本指南也不包括統(tǒng)計(jì)分析或臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般性問題的討論，這些問題分別在ICH指南中的“E9臨床試驗(yàn)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)原則”和“E10對照組的選擇和臨床試驗(yàn)相關(guān)問題”有所說明。
總的來說，F(xiàn)DA的指導(dǎo)文件沒有規(guī)定法律上需要執(zhí)行的責(zé)任。相反，指南中的建議反映的是該機(jī)構(gòu)當(dāng)前對某一問題的看法，除非引用了具體的法規(guī)或法定要求，否則只應(yīng)被視為建議?！皯?yīng)該”一詞是指建議去做某事，但不是必需去做。
二、 背景
HBV是屬于嗜肝DNA病毒科中的一種覆有包膜的DNA病毒。高度穩(wěn)定的共價(jià)閉合環(huán)狀病毒DNA(cccDNA)是一種非復(fù)制型的微小染色體，并在被感染的肝細(xì)胞中持續(xù)存在。cccDNA無法通過目前臨床上用的核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑類藥物（NUCs）或聚乙二醇化干擾素(IFN)清除。
慢性HBV(CHB)感染可導(dǎo)致一系列的進(jìn)展性的肝病，表現(xiàn)為從無癥狀到伴有肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌(HCC)等并發(fā)癥出現(xiàn)的危重疾病。在未經(jīng)治療的成人慢性乙型肝炎患者中，肝硬化的5年累積發(fā)病率為8%到20%；在肝硬化患者中，發(fā)生肝硬化失代償?shù)?年累積風(fēng)險(xiǎn)為20%，發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)為2%至5% (Terrault等，2016)。目前，高效的疫苗和抗病毒治療已經(jīng)被批準(zhǔn)分別用于預(yù)防HBV感染和治療慢性乙型肝炎。
現(xiàn)有的治療方案可以實(shí)現(xiàn)HBV DNA的持續(xù)的病毒學(xué)抑制，但HBsAg清除伴或不伴有表面抗體（HBsAb）血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率較低。持續(xù)的HBV DNA的病毒學(xué)抑制與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常化、肝組織學(xué)的改善（如：肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)）之間存有相關(guān)性（Chang等，2010；Marcellin等，2013；Buti 等，2015）。有效的抗HBV治療可以減少失代償期肝病和肝衰竭等相關(guān)疾病的發(fā)生，并降低肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（Lok等，2016；Papatheodoridis等，2017）。清除HBsAg與失代償期肝病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低和存活率的改善相關(guān)（Terrault等，2016）。新的治療手段的研發(fā)應(yīng)以實(shí)現(xiàn)有時(shí)限的療程為目的，并做到在停藥后，病毒學(xué)復(fù)發(fā)和肝臟相關(guān)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很低 (Lok等，2017）。
研發(fā)計(jì)劃
A. 一般藥物研發(fā)的考慮事項(xiàng)
本章節(jié)主要討論非臨床階段和早期臨床階段，藥物研發(fā)需要考慮的相關(guān)事項(xiàng)，后續(xù)還會討論與藥物研發(fā)的目標(biāo)人群、早期試驗(yàn)階段中的藥物活性評價(jià)、安全事項(xiàng)等相關(guān)問題。
1. 早期研發(fā)階段的注意事項(xiàng)
早期臨床評估應(yīng)提供足夠的關(guān)于安全性和藥物活性的數(shù)據(jù)，來支持III期臨床試驗(yàn)。
a. 藥理學(xué)和毒理學(xué)方面應(yīng)考慮的事項(xiàng)
單個(gè)HBV藥物的藥理學(xué)和毒理學(xué)研究應(yīng)遵循現(xiàn)有藥物研發(fā)指南中概述的方法。盡管ICH行業(yè)指南M3（R2）《擬支持人類臨床試驗(yàn)的非臨床安全試驗(yàn)和藥物市場授權(quán)》（ICH M3（R2））建議在非臨床試驗(yàn)中進(jìn)行藥物聯(lián)合研究，以支持在研藥物 （在ICH M3(R2)中稱為早期實(shí)體）在早期臨床試驗(yàn)階段的聯(lián)合治療方案，當(dāng)計(jì)劃把新的HBV在研藥物進(jìn)行組合時(shí)（包括2種或者2種以上的早期階段的研究藥物），F(xiàn)DA建議項(xiàng)目申辦方與FDA討論是否應(yīng)將聯(lián)合毒理學(xué)研究作為提交新藥研究申請（IND）申報(bào)的一部分（包括此類研究的設(shè)計(jì)），以支持聯(lián)合臨床試驗(yàn)。在進(jìn)行聯(lián)合毒理學(xué)研究時(shí)，F(xiàn)DA通常不建議在一個(gè)毒理學(xué)研究中同時(shí)測定超過兩種以上的早期藥物。
FDA一般不建議將在研藥物和已獲批準(zhǔn)的藥物或已獲得許可的生物制品進(jìn)行非臨床階段的聯(lián)合研究。所以，除非研究藥物的非臨床階段研究數(shù)據(jù)表明，在研藥物與已批準(zhǔn)的藥物或已獲得許可的生物制品可能存在嚴(yán)重的協(xié)同毒性，否則，F(xiàn)DA不要求進(jìn)行藥物聯(lián)合毒理方面的研究。
一般地講，如果申辦方研發(fā)的乙型肝炎藥物的服藥治療時(shí)間超過6個(gè)月，應(yīng)對研發(fā)藥物的致癌性進(jìn)行相關(guān)研究。申辦方在進(jìn)行生物制品研發(fā)的過程中，應(yīng)遵循現(xiàn)有ICH指南S6《生物技術(shù)藥物的臨床前安全性評價(jià)》中概述的方法，并與FDA討論臨床研發(fā)過程中致癌性風(fēng)險(xiǎn)評估的研究方案，以利于對在研生物制品進(jìn)行最終的安全評估來支持生物制品藥物上市申報(bào) (BLA)。申辦方應(yīng)在提交初始的新藥上市許可申請（NDA）時(shí)，同時(shí)提交致癌性研究報(bào)告。在某些情況下，F(xiàn)DA可以考慮允許申辦方在提交NDA之前啟動致癌性研究（需要有書面同意），并根據(jù)FDA相關(guān)章節(jié)的規(guī)定，在上市后提交已完成的研究總結(jié)。
b. 非臨床階段病毒學(xué)研究應(yīng)考慮的事項(xiàng)
申辦方應(yīng)參考行業(yè)指南《抗病毒產(chǎn)品研發(fā)---病毒學(xué)研究及向FDA遞交》中的一般抗病毒藥物研發(fā)建議。然而，治療慢性HBV感染的新型藥物發(fā)展迅速，我們建議申辦方利用研究性新藥申請前咨詢會議（pre-IND）來開展針對產(chǎn)品和研發(fā)計(jì)劃的初步討論。
FDA鼓勵通過詳細(xì)的報(bào)告來描述在研藥物的作用機(jī)制、細(xì)胞培養(yǎng)中的抗病毒活性、細(xì)胞毒性、線粒體毒性、動物模型和耐藥性研究。此外，建議申辦方提供以下針對慢性乙型肝炎在研藥物的非臨床病毒學(xué)研究數(shù)據(jù)。
耐藥與交叉耐藥
在細(xì)胞培養(yǎng)中，HBV通常不能很好的生長，很難篩選有耐藥性的病毒。我們建議在所有的動物藥效試驗(yàn)中進(jìn)行耐藥相關(guān)評價(jià)，來評估在研藥物在感染動物中的耐藥性，并將耐藥性監(jiān)測計(jì)劃加入到所有接受治療的CHB患者的臨床試驗(yàn)方案中。
通過對藥物靶點(diǎn)測序來確定對在研藥物產(chǎn)生耐藥是否與氨基酸替代或核苷酸突變有關(guān)，并通過點(diǎn)突變的方式將與耐藥相關(guān)的替代或突變引入HBV基因組來進(jìn)行驗(yàn)證，并確定耐藥性增加的程度。這些研究結(jié)果有助于確定耐藥途徑，并支持尋找針對藥物提出的作用機(jī)制。若發(fā)現(xiàn)針對病毒的敏感性沒有變化，并不能排除在多個(gè)獨(dú)立的某一特定的氨基酸替代或核苷酸突變出現(xiàn)時(shí)不會產(chǎn)生耐藥。
應(yīng)評估交叉耐藥以確定對已批準(zhǔn)的HBV藥物耐藥的病毒是否對目前研發(fā)的藥物也產(chǎn)生耐藥，反之亦然。建議對HBV疫苗抗原表位之間的交叉耐藥進(jìn)行評估。
反義寡核苷酸和siRNA研發(fā)藥物的考慮事項(xiàng)
通過反義寡核苷酸和小干擾RNA（siRNA）阻斷病毒蛋白表達(dá)是抗病毒藥物研發(fā)中的一個(gè)熱門領(lǐng)域。這些藥物，具有核酸靶點(diǎn)，可能會與序列發(fā)生錯配，而產(chǎn)生潛在的非靶向性的結(jié)合（脫靶效應(yīng)），通過傳統(tǒng)的毒理學(xué)研究方法，可能無法檢測到這種種屬特異性的毒性。因此，我們建議在應(yīng)用以核酸為靶點(diǎn)的藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行以下方面的生物信息學(xué)研究。
這些研究應(yīng)該：
? 不管在組織中的表達(dá)如何，鑒別在人類轉(zhuǎn)錄組中潛在的非靶向的匹配；對于每一組非特異性匹配，都應(yīng)該提供現(xiàn)有的有關(guān)基因敲除小鼠和人類遺傳病信息。臨床試驗(yàn)方案中應(yīng)包括監(jiān)測明顯脫靶效應(yīng)的計(jì)劃。
? 在小鼠基因與在研藥物之間不超過3個(gè)錯配堿基時(shí)，確定在研藥物脫靶位點(diǎn)的人類基因與小鼠基因是否足夠保守。這樣可以預(yù)測，如果研發(fā)藥物出現(xiàn)了脫靶，這些毒性會或者不會在小鼠中有所體現(xiàn)。
? 識別人類線粒體轉(zhuǎn)錄組中潛在的非靶向匹配。
? 確定美國人群中不同種族轉(zhuǎn)錄組中的非靶向性匹配的變異，以評估種族的差異是否會導(dǎo)致某些種族與其他種族相比，更容易受到非靶向效應(yīng)的影響。
? 確定不同類型的錯配對非靶向效應(yīng)的影響(即，比較嘌呤與嘌呤或與其它堿基錯配)。
靶向宿主因素
對于針對宿主的藥物，應(yīng)該評價(jià)靶序列基因編碼區(qū)的多樣性，以確定該藥物在不同人群中，是否有療效的增加或減弱。
如果非臨床階段評價(jià)該藥物是有效的，此時(shí)建議應(yīng)該對從美國主要種族群體中收集的多個(gè)樣本進(jìn)行評估，以確定種族是否與療效相關(guān)。在臨床階段應(yīng)收集樣本，確定對于治療應(yīng)答不佳的患者的病毒基因型。
C. 臨床藥理學(xué)相關(guān)的注意事項(xiàng)
早期療效試驗(yàn)劑量的選擇一般應(yīng)是血漿藥物暴露量達(dá)到藥物在細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)針對相關(guān)HBV基因型/亞型測定的，并在結(jié)合蛋白調(diào)整后的EC50數(shù)值的數(shù)倍。劑量選擇還應(yīng)考慮前期的I期試驗(yàn)階段和動物研究的安全性數(shù)據(jù)。
申辦方應(yīng)參考有關(guān)的FDA為制藥行業(yè)制定的臨床藥理學(xué)指南，以確定是否需要進(jìn)行藥物-藥物相互作用的研究，以及對腎臟或肝臟功能異常的患者的藥物代謝動力學(xué)(PK)的研究。如果需要，我們鼓勵申辦方在研發(fā)早期進(jìn)行這些研究。把藥物-藥物相互作用告知藥物監(jiān)管部門，并酌情考慮將腎臟和肝臟功能異常的患者納入III期試驗(yàn)。（詳見相關(guān)章節(jié)）
2. 受試人群
治療方案應(yīng)適用于包括兒童在內(nèi)的范圍廣泛的CHB患者。
早期臨床試驗(yàn)應(yīng)主要集中在沒有肝硬化的成年人。最初的試驗(yàn)可以在未經(jīng)治療的HBeAg陽性 (HBeAg陽性) 的、存在疾病活動的患者中進(jìn)行，或者是在接受核苷（酸）類似物（NUCs）治療后, 達(dá)到病毒學(xué)抑制的HBeAg陽性或 HBeAg陰性的患者中進(jìn)行。除了在第三節(jié)B.章節(jié)討論的III期臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)外，申辦方還可以在早期臨床試驗(yàn)中研究一些探索性的療效終點(diǎn)。這些數(shù)據(jù)可以用來提供或是支持在后期試驗(yàn)階段的某些療效終點(diǎn)的選擇，特別是那些可以用來評價(jià)有限療程的指標(biāo)。
這些探索性的療效終點(diǎn)可以包括以下項(xiàng)目：
? 在治療過程中，不同時(shí)間點(diǎn)的HBsAg (qHBsAg)滴度
? HBeAg滴度
? HBV RNA
? HBV核心相關(guān)抗原 (HBcrAg)
? cccDNA定量
? HBsAg構(gòu)成片段
? HBsAg及HBs抗體的免疫復(fù)合物
并且根據(jù)藥物的作用機(jī)制，在“概念性證明”研究中，肝活檢結(jié)果可以用于確認(rèn)新的作用機(jī)制，或作為驗(yàn)證抗病毒活性的替代指標(biāo)。
慢性乙型肝炎是一種全球性疾病，臨床試驗(yàn)經(jīng)常在多個(gè)國家進(jìn)行。根據(jù)21CFR 312.120的建議（注：這是針對未按照研究性新藥申請（IND）進(jìn)行的國外臨床試驗(yàn)），如果試驗(yàn)是按照良好的臨床實(shí)踐進(jìn)行的、并且在必要時(shí)，F(xiàn)DA能夠通過現(xiàn)場檢查來驗(yàn)證試驗(yàn)數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA可以接收一項(xiàng)設(shè)計(jì)完善、實(shí)施良好、非IND的國外研究，來支持其進(jìn)行IND申請或批準(zhǔn)其上市。當(dāng)申辦方依靠國外的數(shù)據(jù)時(shí)，這些數(shù)據(jù)應(yīng)該附有該地區(qū)主要病毒基因型和亞型的信息。研發(fā)計(jì)劃應(yīng)包括一定數(shù)目的美國患者，以確保數(shù)據(jù)適用于美國人群。FDA強(qiáng)烈鼓勵申辦方在II期臨床試驗(yàn)結(jié)束后的溝通會中，討論女性受試者人數(shù)和種族的代表性，以支持 NDA（新藥申請）或BLA（生物制品許可申請）。
3. 安全性考慮
通常，我們建議在藥物上市初期，對于治療CHB的藥物，應(yīng)該有大約由1000至1500個(gè)接受所建議治療劑量和療程的患者構(gòu)成的安全數(shù)據(jù)庫。根據(jù)藥物安全情況和在研發(fā)過程中確定的關(guān)注點(diǎn)，可能需要更大的數(shù)據(jù)庫或長期的治療后隨訪。
除了常規(guī)安全監(jiān)測外，在臨床試驗(yàn)方案中應(yīng)明確規(guī)定監(jiān)測肝炎暴發(fā)或HBV再激活的具體標(biāo)準(zhǔn)。臨床方案應(yīng)該包括預(yù)先定義好的、當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟事件時(shí)的數(shù)據(jù)收集方案，以確保這些病例的相關(guān)數(shù)據(jù)可用于進(jìn)一步評估、判斷和區(qū)分潛在的病因。在臨床研發(fā)的過程中，應(yīng)系統(tǒng)地評估所有嚴(yán)重肝臟相關(guān)事件所造成的危害，鼓勵獨(dú)立審判委員會進(jìn)行評估。
被批準(zhǔn)用于非肝硬化或代償期肝硬化患者的藥物，若計(jì)劃向失代償期肝硬化人群中推廣使用時(shí)，需增加研究藥物在失代償期肝硬化患者中使用的安全性數(shù)據(jù)和目標(biāo)人群總體的風(fēng)險(xiǎn)-獲益情況。類似地，在其他亞群中（例如在乙型肝炎與丁型肝炎病毒（HDV）共感染的患者中）獲得的安全性數(shù)據(jù)，對于某些臨床研發(fā)計(jì)劃可能是非常重要的。我們鼓勵申辦方在開始III期臨床試驗(yàn)之前，就安全性相關(guān)的考慮 （包括但不限于安全性數(shù)據(jù)庫的大?。┡cFDA進(jìn)行討論。
B. 第3階段療效試驗(yàn)的考慮事項(xiàng)
申辦方可以提交NDA/BLA申請以支持在單一患者群體中的藥物市場審批。這種申請應(yīng)該包括至少兩個(gè)在目標(biāo)人群中進(jìn)行的、完善的、管理良好的試驗(yàn)。申辦方也可以選擇為不同的人群尋求適應(yīng)癥，如開展一項(xiàng)在初治患者中的試驗(yàn)時(shí)，在接受NUCs治療后處于病毒抑制的患者中開展第二項(xiàng)試驗(yàn)。在這些情況下申請NDA時(shí)，應(yīng)該在每個(gè)患者群體中至少包含一個(gè)樣本充足的、控制良好的試驗(yàn)，并有足夠的數(shù)據(jù)來支持。
1. 試驗(yàn)設(shè)計(jì)
由于慢性乙型肝炎的自然病程的多階段性，因此建議進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)以確定療效。適當(dāng)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)取決于治療方案是計(jì)劃用于慢性抑制性治療還是有限時(shí)間的治療，詳見如下討論：
a. 慢性抑制性治療方案
可以在HBeAg陽性患者和HBeAg陰性患者中，開展一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥物作為陽性對照，其主要療效終點(diǎn)為：在治療48周后檢測不到HBV DNA（定義為低于檢測定量下限（LLOQ）。有效的對照藥物應(yīng)該是在試驗(yàn)開始時(shí)，已經(jīng)被推薦用于治療慢性乙型肝炎、并應(yīng)是當(dāng)時(shí)臨床推薦的規(guī)范藥物。病人可以是初治的患者，也可以是之前接受過治療、但仍可檢測到HBV DNA的患者。
b. 有限療程的治療
根據(jù)患者群體和評估的治療方案制定合適的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。
病毒已被NUCs抑制的患者
在接受核苷（酸）類藥物達(dá)到病毒學(xué)抑制但存在活動性疾病的HBeAg陽性或HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者中，如果以停藥后HBV DNA持續(xù)抑制以及伴有 HBsAg清除作為主要的療效終點(diǎn)，申辦方可以考慮把目前的NUCs治療方案作為一種背景治療，與安慰劑比較，觀察附加試驗(yàn)藥物后有無優(yōu)化。主要療效終點(diǎn)HBsAg清除和持續(xù)HBV DNA抑制應(yīng)在停藥后6個(gè)月進(jìn)行評估。此外還需要進(jìn)行額外的隨訪，監(jiān)測治療應(yīng)答的持久性（如：持續(xù)的HBV DNA抑制和HBsAg清除）。
或者，通過優(yōu)效性試驗(yàn)對研究藥物與NUCs的聯(lián)合方案和NUCs單藥方案進(jìn)行比較，在沒有HBsAg清除的情況下，評價(jià)在有限的療程結(jié)束后，HBV DNA持續(xù)抑制的情況。
申辦方在監(jiān)測期結(jié)束時(shí)，應(yīng)使用下列標(biāo)準(zhǔn)來決定是否停止NUCs治療：(1)無偏向地適用于所有臨床治療隊(duì)列；(2)在臨床方案中已經(jīng)定義清晰；(3)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，如在II期臨床試驗(yàn)中，出現(xiàn)諸如HBsAg消失或持續(xù)的HBsAg顯著下降或其他重要的生物學(xué)標(biāo)志物的顯著下降。在安慰劑組中應(yīng)有很少患者達(dá)到這樣的標(biāo)準(zhǔn)。如果擬采用生物標(biāo)記物作為治療終止的指標(biāo)，在試驗(yàn)開始之前應(yīng)當(dāng)與FDA進(jìn)行討論。
初治患者
對于指南中暫時(shí)未建議接受治療的初治患者，可以用停藥后HBV DNA的持續(xù)抑制伴有HBsAg的清除來顯示研究藥物較陽性對照或者安慰劑更有優(yōu)勢。在某些患者群體中（如，處于免疫耐受期伴有輕度炎癥壞死或纖維化的患者），與安慰劑進(jìn)行比較可能是可行的，因?yàn)樵谀壳暗闹委熤改现?，暫未建議對這些患者進(jìn)行治療。
在任何試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案中，在試驗(yàn)完成之前（例如，在預(yù)先指定的中期分析時(shí)），將患者從安慰劑組轉(zhuǎn)到有治療效果的研究藥物組應(yīng)該是可以考慮的。這應(yīng)該與FDA在試驗(yàn)招募前進(jìn)行討論。
申辦方在考慮非劣性(NI)試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)陽性對照治療效果的既往情況，提前與FDA討論其試驗(yàn)設(shè)計(jì)及擬制定的非劣性(NI)界限值的合理性。一般來說，NI試驗(yàn)中的有效參照物應(yīng)該是一款FDA批準(zhǔn)的針對適應(yīng)癥和即將接受研究的人群特異的標(biāo)準(zhǔn)藥物。申辦方應(yīng)該提交一份詳細(xì)的臨床研究方案和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃（SAP）以供審查。
2. 試驗(yàn)人群
符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一的CHB患者應(yīng)考慮被納入（美國國家疾病控制和預(yù)防中心 2012）：
(1) HBV核心抗原免疫球蛋白M(IgM)抗體(抗-HBc IgM)陰性，同時(shí)有下列檢測之一陽性：HBsAg、 HBeAg或HBV DNA核酸檢測(包括定性、定量和基因型檢測)；
(2) HBsAg陽性或HBV DNA核酸檢測陽性(包括定性、定量和基因型檢測)或至少在間隔6個(gè)月的情況下，隨機(jī)檢測兩次HBeAg，結(jié)果均呈陽性(上述檢測，在間隔6個(gè)月以上的任何組合都是可以接受的)。
申辦方應(yīng)考慮在幾類重要的CHB人群亞組中評估藥物療效，包括但不限于：
HBeAg陽性和HBeAg陰性的患者
有肝硬化的患者
有失代償期肝病的患者
3、 納入標(biāo)準(zhǔn)
在研究開始時(shí), 是否存在肝硬化應(yīng)記錄在案。在試驗(yàn)方案中，如使用非侵入性手段來定義是否存在肝硬化，應(yīng)該有文獻(xiàn)的支持。這些文獻(xiàn)要給出用于識別肝硬化患者的無創(chuàng)方法的臨床特征、敏感性和特異性。應(yīng)排除既往患有肝癌或目前存在肝癌證據(jù)的患者。
4、隨機(jī)化、分層和設(shè)盲
申辦方應(yīng)盡可能進(jìn)行隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，以減少潛在的偏倚。一般來說，試驗(yàn)應(yīng)該在有重要疾病特征的患者中評價(jià)其試驗(yàn)性治療藥物的效果。如果可以的話，患者人群的亞組還應(yīng)該被單獨(dú)進(jìn)行研究。
如果同一試驗(yàn)中，包括多個(gè)患者群體，則應(yīng)考慮基于不同指標(biāo)的隨機(jī)分層分組，如根據(jù)HBeAg血清學(xué)階段、HBsAg水平、是否存在肝硬化、HBV DNA水平、既往治療史或HBV基因型等進(jìn)行分組；保證每個(gè)分組有足夠的病人，可以提供翔實(shí)的數(shù)據(jù)。
5、特殊人群
a. HBV/HIV-1合并感染者
HBV/HIV共感染患者的總體治療目標(biāo)與針對HBV單獨(dú)感染人群的目標(biāo)相同。在有限療程的HBV治療方案中，同時(shí)使用對HBV也有效的抗HIV逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，會對HBV研究藥物的療程產(chǎn)生影響，也可能會混淆對療效結(jié)果的解釋。由于HIV和HBV治療之間的各種相互作用，我們建議申辦方與FDA討論他們的研究計(jì)劃，并獲得有關(guān)共感染人群試驗(yàn)的反饋。
b. HBV/HDV合并感染者
HDV感染僅發(fā)生在與HBV共同感染的情況下 (Wranke和Wedemeyer, 2016)。 全世界大約有1500萬人患有HBV/HDV共感染(世界衛(wèi)生組織2017)。與HBV單獨(dú)感染相比，HBV/HDV共感染會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肝臟疾病，有更高的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為肝硬化、HCC和失代償期肝病/肝衰竭。
治療HBV/HDV共感染患者的最終目標(biāo)是清除或長期抑制這兩種病毒。清除HBsAg的CHB治療可能最終也會使HDV感染清除 (Wranke和Wedemeyer, 2016)。HDV感染常常導(dǎo)致HBV的自發(fā)性抑制(Huang和Lo 2014)，特異性的針對HBV的治療藥物對兩種病毒之間相互作用的影響很難預(yù)測。關(guān)于HBV/HDV共感染的研究超出了本指南的范圍，建議直接與FDA討論研發(fā)計(jì)劃。
C. 兒童患者
《FD&C法》第505B條要求整個(gè)藥物研發(fā)計(jì)劃應(yīng)包括在兒童患者中評估 “新活性成分、新適應(yīng)癥、新劑型、新給藥方案或新給藥途徑”，除非這些評估在《FD&C 法》第505B（a）(5) 中被免除。申辦方必須在“II期臨床結(jié)束會議”后60天內(nèi)或在FDA與申辦方商定的其它時(shí)間提交針對兒童的研究計(jì)劃。
如果在成人試驗(yàn)中沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的安全事件，在III期試驗(yàn)階段，申辦方可在招募成人時(shí)，同時(shí)招募青少年（就本指南的目的而言，指12至18歲之間），并盡量在該年齡組的隊(duì)列中獲得驗(yàn)證性的PK和安全性數(shù)據(jù)，并在提交最初NDA/BLA時(shí)，應(yīng)包括這部分?jǐn)?shù)據(jù)。
由于進(jìn)展性的肝臟疾病在HBV感染的幼兒中并不常見，因此在大多數(shù)研發(fā)計(jì)劃中，一般不會建議包括2歲以下的患兒。此外，根據(jù)目前的治療指南，一般也不建議治療2歲以下的兒童(Terrault等人，2016)。 申辦方應(yīng)與評審部門討論其兒童評估計(jì)劃，并了解FD&C法案第505B(e)條規(guī)定的兒童研究計(jì)劃實(shí)施的時(shí)間和內(nèi)容要求。
一般來說，兒童臨床試驗(yàn)可以在獲得成人II期臨床數(shù)據(jù)后開始，這些數(shù)據(jù)提供了安全性特征以及療效的初步證據(jù)。通常，非青少年兒童（就本指南的目的而言，指 2至12歲以下），應(yīng)根據(jù)年齡或體重分成若干組或隊(duì)列進(jìn)行試驗(yàn)。體重，而不是年齡，應(yīng)該是入組的首選標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗病毒藥物的劑量建議是基于體重的。此外，在臨床研究中，申辦方應(yīng)該平行地招募隊(duì)列而不是逐步的招募這些隊(duì)列，除非因藥物有特定的與安全性相關(guān)的或與藥物處置相關(guān)的因素，需要采取不同的方法。
申辦方在選擇兒童治療試驗(yàn)劑量之前，應(yīng)與FDA討論原始的兒童PK數(shù)據(jù)和可用的建模方法和模式。由于在成人和兒童人群中抗病毒效果充分相似，在HBV藥物研發(fā)的過程中，基于成人數(shù)據(jù)的療效推算出來的針對兒童的用藥劑量是可以考慮接受的。因此，在從成人數(shù)據(jù)中獲得藥物的關(guān)鍵藥代動力學(xué)參數(shù)后，兒童研發(fā)計(jì)劃可以根據(jù)匹配相關(guān)的兒童和成人暴露參數(shù)來說明治療在兒童患者中會有效。申辦方應(yīng)獲得額外的數(shù)據(jù)用來評估藥物是否有與在成人患者中類似的抗病毒活性。
兒童試驗(yàn)還應(yīng)獲得數(shù)據(jù)以支持在兒童中應(yīng)用的安全性；通常是建立一個(gè)安全性數(shù)據(jù)庫，納入大約100名接受建議劑量、治療時(shí)間至少在48周的患兒，或者預(yù)先確定的療程。數(shù)據(jù)庫中的患兒應(yīng)適當(dāng)?shù)胤植荚谠擁?xiàng)研究所應(yīng)包含的整個(gè)兒童群體中 （沒有被免除或推遲）。如果成人臨床試驗(yàn)表明，在不同肝纖維化階段，安全性或劑量存在差異，每個(gè)研究中心也應(yīng)該使用最合適的方式評估兒童患者是否存在肝硬化。
《FD&C法》第505B條還規(guī)定：在對兒童患者進(jìn)行藥物評估時(shí)，必須使用兒童組別能夠接受的藥物劑型 （不同的兒童組別可能需要采用不同的藥物劑型）。成人劑型通常被認(rèn)為適合于青少年患者(大約12至18歲) (Momper等. 2013)，但更小的患兒可能不能吞咽藥片，可能需要不同的配方。因此，兒童制劑的研發(fā)應(yīng)該盡早開始，以便能夠開發(fā)出該研究藥物合適的兒童劑型。
6. 劑量選擇
FDA鼓勵申辦方使用量化臨床藥理學(xué)方法，利用先前的信息為II期臨床試驗(yàn)提供劑量選擇的依據(jù)，并選出最佳劑量用于III期試驗(yàn)。概念驗(yàn)證性抗病毒試驗(yàn)的結(jié)果應(yīng)用于指導(dǎo)在III期試驗(yàn)中劑量范圍的評估。選擇劑量時(shí)還應(yīng)考慮避免出現(xiàn)病毒耐藥，或是因亞治療劑量的暴露可能導(dǎo)致的治療失敗。為了優(yōu)化II期試驗(yàn)的劑量選擇，可在研究計(jì)劃中使用量化臨床藥理學(xué)方法預(yù)測HBV DNA的減少。對可能由該藥物引起的死亡事件和臨床意義上的毒副作用事件，要對藥物暴露量-安全性之間的關(guān)系進(jìn)行分析。
7. 療效終點(diǎn)
新的治療方法可以在臨床試驗(yàn)中使用以下任一個(gè)療效終點(diǎn)進(jìn)行評估：
治療過程中對HBV DNA的抑制（定義為小于LLOQ，TND）-類似于目前應(yīng)用的長期NUCs治療方案
在一個(gè)有限的療程結(jié)束后，HBV DNA（小于LLQ、TND）的持續(xù)抑制（6個(gè)月以上）
在有限的療程后，HBV DNA（小于LLQ、TND）的持續(xù)抑制（6個(gè)月以上）并伴有HBsAg清除(小于0.05國際單位/毫升(IU/mL))，伴或不伴HBsAb的血清學(xué)轉(zhuǎn)化。
由于HBsAg定量與臨床應(yīng)答之間的相關(guān)性不完全一致(Hu et al. 2018; Thompson et al. 2010; Chan et al. 2011)，目前，利用HBsAg較基線值的下降(未完全清除)來評估對CHB治療的應(yīng)答尚不明確。
應(yīng)該對一定數(shù)量的次要終點(diǎn)(例如，HBeAg消失、HBeAg陽性患者的HBe抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換、ALT正常)利用合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行評價(jià)。血清生化標(biāo)志物，如：ALT值，在不同實(shí)驗(yàn)室之間有所差異；ALT異常也常見于其它慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病。
其他重要終點(diǎn)：評估肝臟疾病的進(jìn)展
除了終末期或失代償期肝硬化患者，對肝臟疾病進(jìn)展的終點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上嚴(yán)格的評估可能是非常具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樵贑HB病程到達(dá)晚期之前，這些事件很少發(fā)生。然而，對這些終點(diǎn)的治療效果可以提供有用的臨床信息，評估疾病進(jìn)展終點(diǎn)的試驗(yàn)可用于擴(kuò)大治療指征或擴(kuò)展患者群體，并且可以在藥品標(biāo)簽的適當(dāng)部分進(jìn)行概述。
申辦方可以考慮以下的一些參數(shù)或臨床結(jié)果：
終末期肝病評分模型（MELD）的變化
Child-Turcotte-Pugh評分的變化
進(jìn)展到因肝衰竭需要進(jìn)行肝移植或疾病相關(guān)死亡
肝細(xì)胞癌的發(fā)生
通過肝活檢或無創(chuàng)性評估手段來評價(jià)治療相關(guān)的肝纖維化或肝硬化的逆轉(zhuǎn)，也可在藥品標(biāo)簽中進(jìn)行說明，并且在設(shè)計(jì)評估這些終點(diǎn)的研究方案時(shí)，應(yīng)該與FDA相關(guān)部門進(jìn)行討論。
8. 試驗(yàn)流程和評估的時(shí)機(jī)
生化學(xué)、血清學(xué)、病毒學(xué)和組織學(xué)終點(diǎn)可用于評估治療效果。對于具有有期限療程的藥物，主要療效終點(diǎn)—病毒學(xué)持續(xù)性應(yīng)答的最佳評價(jià)時(shí)間是停止治療后的6個(gè)月或更長時(shí)間。此外，評估療效終點(diǎn)的最合適時(shí)間點(diǎn)取決于藥物的作用機(jī)制和半衰期。相對長期的隨訪可能有助于確認(rèn)治療應(yīng)答的持久性和評估臨床預(yù)后。
9. 統(tǒng)計(jì)方面的考慮事項(xiàng)
一般來說，在試驗(yàn)開始之前，應(yīng)向抗病毒藥品處(DAVP)提供詳細(xì)的研究方案，在統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃（SAP）中對試驗(yàn)假設(shè)、分析方法以及其它相關(guān)細(xì)節(jié)進(jìn)行陳述。有關(guān)統(tǒng)計(jì)分析的方法和問題，請參閱FDA的行業(yè)指南：《人用藥品和生物制品有效性臨床證據(jù)提交和非劣效臨床試驗(yàn)確立有效性》以及《FDA白皮書：臨床試驗(yàn)亞組分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)考慮》（ALOSH等，2015）。
a. 分析人群
所有參加隨機(jī)列隊(duì)并且在試驗(yàn)過程中接受至少一次指定治療的患者都應(yīng)該被包括在基本療效分析中。在任何一組中，經(jīng)過隨機(jī)化、但未接受治療的患者的可能性都應(yīng)控制在最小。
b. 療效分析
基本的分析應(yīng)該比較治療試驗(yàn)隊(duì)列之間應(yīng)答者的比例，這一分析決定了有效性是否已經(jīng)被證明。
對于亞組，基本療效終點(diǎn)的分析應(yīng)考慮到重要的人口學(xué)和基線特征（例如，地理區(qū)域、性別、種族、不同年齡組，HBV基因型，HBeAg血清學(xué)狀態(tài)，HBV DNA監(jiān)測，基線體重，體重指數(shù)，基線ALT，基線纖維化/肝硬化，對先前治療方案的應(yīng)答（如果適用的話））。這些分析的目的是探索基本療效終點(diǎn)結(jié)果在這些亞組之間是否具有一致性。
應(yīng)調(diào)查和報(bào)告不同區(qū)域的治療結(jié)果，以評估療效結(jié)果的一致性。如果HBeAg陽性和HBeAg陰性患者被納入試驗(yàn)，還應(yīng)分析HBeAg狀態(tài)對治療結(jié)果的影響。
c. 處理缺失數(shù)據(jù)
申辦方應(yīng)盡量限制患者中斷試驗(yàn)。當(dāng)患者流失難以避免時(shí)，申辦方應(yīng)解釋缺失數(shù)據(jù)的原因，并試圖確定未完成試驗(yàn)方案患者的最終狀態(tài)?；颊邤?shù)據(jù)缺失或其它治療結(jié)果缺失會給分析造成偏差，因?yàn)槲赐瓿稍囼?yàn)的患者與留在試驗(yàn)中的患者，在測量到的和未測量到的指標(biāo)上可能存在顯著的差異。應(yīng)在方案或SAP中預(yù)先確定分析中處理丟失數(shù)據(jù)的基本方法。敏感性分析應(yīng)證明基本的藥效分析結(jié)果對關(guān)于缺失數(shù)據(jù)的假設(shè)是穩(wěn)定可信的。
10. 快速審批(Subpart H)的相關(guān)事宜
對于CHB，HBV DNA病毒學(xué)抑制伴或不伴有HBsAg清除被認(rèn)為是已證實(shí)的、可以預(yù)測臨床結(jié)局的替代終點(diǎn)，并且該終點(diǎn)也用于支持傳統(tǒng)的審批。申辦方應(yīng)討論使用合理的、能夠預(yù)測臨床效益的任何替代終點(diǎn)，來支持FDA的快速審批。在快速審批后，按照要求進(jìn)行上市后的確認(rèn)試驗(yàn)，以驗(yàn)證和描述對不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)病率或死亡率或其它臨床獲益的預(yù)期影響。
11. 效益-風(fēng)險(xiǎn)評估的相關(guān)事宜
進(jìn)行詳細(xì)而全面的效益—風(fēng)險(xiǎn)評估來確保受試人群的利益大于潛在的風(fēng)險(xiǎn)。以此疾病給患者帶來的危害和現(xiàn)有的可選擇的治療方案為背景，效益-風(fēng)險(xiǎn)評估需要考慮新藥已證實(shí)的治療效果、和觀察到的安全性。
C. 其他考慮事項(xiàng)
1. 臨床病毒學(xué)的考慮事項(xiàng)
用于HBV定量測定、基因型和表型分析的樣品應(yīng)在治療和隨訪期間的不同時(shí)間點(diǎn)獲得。樣本收集的時(shí)間應(yīng)該根據(jù)療效的初步觀察、治療的持續(xù)時(shí)間以及停藥后的持久性確定。應(yīng)確定基線和病毒學(xué)失敗樣本的病毒基因型和表型(病毒學(xué)失敗的定義為：與HBV DNA的最低值相比，HBV DNA上升大于或等于1log10拷貝/mL、或在HBV DNA低于LLOQ后，又反彈到可被檢測到，或檢測值從未達(dá)到低于HBV DNA的檢測水平)。應(yīng)比較基線和治療過程中出現(xiàn)病毒學(xué)失敗樣本中所分離出的基因型，并鑒定新出現(xiàn)的與耐藥相關(guān)的堿基替換/突變。應(yīng)把來自對研究藥物具有耐藥的患者的HBV DNA克隆到敏感型HBV基因組框架內(nèi)，確定其對研究藥物的敏感性。
目前HBV可被鑒別的基因型有10種(基因型A到H)，另有A到F基因型下的亞型。不同的HBV基因型/亞型編碼變異的病毒蛋白，并且可能對研究藥物產(chǎn)生不同的應(yīng)答。如果研究藥物僅對某些基因型/亞型有效，那么會在臨床試驗(yàn)中對藥物的療效產(chǎn)生影響。因此，我們建議在基線時(shí)，確定HBV感染的基因型/亞型，以確定研究藥物是否針對所有HBV基因型/亞型都有抗病毒活性。對入組患者的HBV樣本進(jìn)行基因分型的檢測 （包括檢測方法的性能特征）應(yīng)包含在臨床試驗(yàn)方案中。通過系統(tǒng)進(jìn)化分析確定基因型/亞型可能具有重要意義。
對于耐藥性分析，在治療中或隨訪階段（不包括基線時(shí)），出現(xiàn)的靶蛋白的氨基酸序列或基因組靶向藥物的DNA序列的任何改變（包括混合的變化），均可被報(bào)告為在治療期間所出現(xiàn)的耐藥。此外，應(yīng)該在基線時(shí)，對樣本進(jìn)行分析，以識別與研究藥物抗病毒活性相關(guān)的HBV基因的多樣性。申辦方應(yīng)盡早向FDA咨詢耐藥相關(guān)數(shù)據(jù)提交的最新格式，以及是否使用下一代測序（NGS）。
在HIV和HBV同時(shí)感染的患者中，某種抗病毒藥物可能會作用于兩種不同病毒中類似的病毒蛋白，因而有存在出現(xiàn)耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于這種風(fēng)險(xiǎn)的存在，我們建議在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，對HIV-1和HBV病毒蛋白的耐藥和交叉耐藥進(jìn)行評估。
對于臨床試驗(yàn)中的所有病毒學(xué)評估，如果可能的話，我們建議使用經(jīng)FDA批準(zhǔn)或通過的檢測方法，并在同一個(gè)中心實(shí)驗(yàn)室完成這些評估。申辦方可以從當(dāng)?shù)氐膶?shí)驗(yàn)室檢測中收集結(jié)果，但要確定所使用的檢測方法。如果使用實(shí)驗(yàn)性分析方法，除了提供方法學(xué)的詳細(xì)描述之外，還應(yīng)提供用不同時(shí)間和不同地域收集來的病毒株進(jìn)行測定時(shí)該分析方法所表現(xiàn)的性能特征。對于需要通過化驗(yàn)以確定感染人群（例如，特定基因型或耐藥人群）是否受益的藥物，可能需要一些伴隨的檢測診斷。其它建議可以在供企業(yè)和FDA工作人員參考的《治療性產(chǎn)品的體外伴隨診斷性器材的共同研發(fā)的原則》中找到。
FDA鼓勵申辦方在研發(fā)初期提交耐藥監(jiān)測計(jì)劃。如果臨床試驗(yàn)中的耐藥性評估涉及下一代測序(NGS)，我們建議申辦方與FDA討論NGS方法的細(xì)節(jié)。非常鼓勵NGS數(shù)據(jù)以fastq格式提交。
在長期隨訪中一旦檢測到HBV DNA, 都應(yīng)進(jìn)行基因分型，以確定檢測到的HBV DNA是復(fù)發(fā)還是再感染。
2. 藥代動力學(xué)/藥效學(xué)方面的考慮事項(xiàng)
在HBV感染患者中進(jìn)行的試驗(yàn)，應(yīng)該包括藥物動力學(xué)以及病毒學(xué)療效和毒性與藥物暴露量之間的關(guān)系（例如，最小或最大血藥濃度（Cmin或Cmax），曲線下的面積等）的評估。
申辦方可以在整個(gè)研發(fā)過程中采用密集和稀疏抽樣相結(jié)合的方式來研究在研藥物的藥物動力學(xué)。例如，申辦方應(yīng)該在早期單藥試驗(yàn)中實(shí)施強(qiáng)化抽樣方案。在長期試驗(yàn)中，強(qiáng)化抽樣計(jì)劃可能是不可行的。申辦方也可以將中后期稀疏抽樣與早期試驗(yàn)中密集的PK數(shù)據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行群體PK分析。申辦方應(yīng)從盡可能多的患者中獲取多個(gè)零散的PK樣本，包括在進(jìn)行關(guān)鍵病毒學(xué)評估時(shí)獲取的PK樣本。記錄給藥時(shí)間和采取血樣的時(shí)間是很重要的。
根據(jù)不同的研發(fā)階段和研發(fā)目的，申辦方可以使用以下兩種常用的方法來描述藥物暴露量與病毒動態(tài)變化（或研究藥物的病毒學(xué)抑制）之間的關(guān)系，這兩種方法都允許對相關(guān)變量進(jìn)行探索。
(1) 為了利于IIb期或III期臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，在選擇劑量方案時(shí)，應(yīng)考慮采用將藥物濃度和病毒動力學(xué)聯(lián)系起來的機(jī)械建模方法。機(jī)械建模方法還應(yīng)該考慮到研究藥物耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)期患者群體的特征。對于聯(lián)合治療，可以把潛在的累加或協(xié)同抗病毒效果整合在模型中以達(dá)到對劑量組合進(jìn)行優(yōu)化。
(2) 病毒學(xué)抑制（或病毒學(xué)失?。┗颊叩谋壤c適當(dāng)?shù)谋┞读繀?shù)(例如，最低血藥濃度與藥物濃度時(shí)間曲線下面積)之間的關(guān)系的簡單地分析結(jié)果，也可作為藥物活性的證據(jù)，幫助選擇劑量。
分析暴露量與安全性之間的關(guān)系時(shí)，應(yīng)考慮到由研究藥物作用機(jī)制引起的中靶和脫靶效應(yīng)，以及研究藥物隊(duì)列中出現(xiàn)的更為頻繁的不良事件。恰當(dāng)?shù)谋┞秴?shù)和建模方法取決于研究的藥物和及其毒性。
3. 標(biāo)簽相關(guān)的考慮事項(xiàng)
在停止抗HBV治療后，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的HBV感染的急性發(fā)作。對于停止抗HBV治療的患者，應(yīng)密切監(jiān)測肝功能，同時(shí)進(jìn)行至少幾個(gè)月的臨床和實(shí)驗(yàn)室隨訪。在某些情況下，可能需要重新啟動抗HBV治療。這些需要關(guān)注的信息應(yīng)該在藥品標(biāo)簽中有明確的體現(xiàn)。
有抗HIV-1活性的抗HBV藥物可能產(chǎn)生針對HIV-1的耐藥。此潛在的風(fēng)險(xiǎn)，需要在藥品標(biāo)簽中明確的體現(xiàn)。
來源：臨床肝膽病雜志
